A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou no dia 24/01/2012, terça-feira, a Súmula Normativa nº 22, que assegura em caráter excepcional aos beneficiários que possuírem implantes mamários de silicone das marcas PIP ou ROFIL o acompanhamento clínico, os exames complementares e o procedimento médico de substituição das próteses. Esta orientação é voltada para todos os beneficiários de planos saúde, com exceção para os planos antigos que tenham cláusula expressa de exclusão da cobertura de próteses.

Para a edição desta Súmula foi considerado o entendimento do Ministério da Saúde de que o procedimento cirúrgico de troca das próteses mencionadas é considerado reparador e não estético, uma vez que a rotura da prótese e extravasamento do silicone causam processo de inflamação, com dor, inchaço e deformidade local.

Os procedimentos, assegurados de acordo com as diretrizes firmadas pelo Ministério da Saúde (publicadas em seu sítio eletrônico, em 20/01/2012), serão prestados na rede credenciada, cooperada ou referenciada das operadoras de planos de saúde. Os critérios de acesso à rede assistencial serão definidos pelas operadoras. 

Em casos de descumprimento, as operadoras poderão ser punidas com multas no valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais). 

Confira o enunciado da Súmula nº 22 :

1 - Em caráter excepcional e somente para os beneficiários dos planos regulamentados com cobertura hospitalar em que foram implantadas próteses das marcas PIP e Rofil e de acordo com as diretrizes firmadas pelo Ministério da Saúde - MS em conjunto com a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e Sociedade Brasileira de Mastologia, as operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão arcar com o ônus do acompanhamento clínico, dos exames complementares e do procedimento médico de substituição, sendo obrigatória a cobertura da prótese substituta;

2 - A obrigatoriedade de cobertura prevista neste Enunciado de Súmula será limitada à rede credenciada, cooperada ou referenciada, da operadora de planos privados de assistência à saúde e será garantida de acordo com a segmentação contratada pelo beneficiário; e

3 - Nos planos firmados anteriormente à edição da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 e não adaptados, caso não haja cláusula expressa de exclusão da cobertura de próteses, a operadora de planos privados de assistência à saúde também deverá oferecer a cobertura do disposto neste Enunciado de Súmula.

Confira aqui:

Diretrizes firmadas pelo Ministério da Saúde (publicadas em seu sítio eletrônico, em 20/01/2012)

Nota nº 08/2012/GGRAS/DIPRO/ANS (Exposição de motivos)

Súmula nº 22 

Perguntas e respostas: 

1 - Como uma pessoa poderá saber se sua prótese mamária é das marcas que apresentaram problemas?

Pelo cartão de identificação do material ou pela nota fiscal da prótese, que tenham ficado em sua posse após o implante. Caso não possua estes documentos, o beneficiário deverá solicitar ao médico, ou ao hospital onde realizou a cirurgia, cópia de seu prontuário, onde conste tal especificação.

2 - Quem poderá ter a substituição das próteses mamárias coberta por seu plano de saúde?

Os beneficiários de planos de saúde com cobertura hospitalar, com exceção dos planos antigos que tenham cláusula expressa de exclusão da cobertura de próteses.

Esta orientação é voltada exclusivamente para os implantes das próteses das marcas Poly Implants Prothèse (PIP) ou Rofil Medical Nederland, com indícios de rompimento.

Nos casos de planos exclusivamente ambulatoriais, o acompanhamento clínico e os exames complementares estarão cobertos, mas o procedimento cirúrgico não.

3 - Caso a pessoa verifique que teve implantada uma prótese PIP ou Rofil como deve proceder?

Ela deverá procurar um médico, de preferência o mesmo médico que realizou o implante, independente de estar sentindo alguma alteração ou não em sua mama. Indícios de rompimento poderão ser detectados por exames de ultrassonografia ou de ressonância magnética, solicitados pelo médico, mesmo não havendo sintomas.

4 - A existência de sintomas é indicativa de que houve rompimento?

Nem sempre. Sintomas como dor ou inchaço podem ter outras causas que não o rompimento, tais como inflamações ou contração da prótese, e podem ocorrer com qualquer implante mamário. A existência de sintomas como esses, no entanto, não é indicativa de rompimento, sendo necessária uma avaliação clínica por um médico para avaliar a necessidade de realização do exame de imagem.

5 - Tenho plano de saúde. Ele deve cobrir a retirada da prótese e colocação de uma nova?

Sim, nos casos previstos nas diretrizes firmadas pelo Ministério da Saúde, que estão divulgadas em seu site e no site da ANS. Os serviços serão prestados na rede credenciada, cooperada ou referenciada das operadoras de planos de saúde, as quais poderão definir os critérios de acesso a sua rede assistencial.
  
6 - O plano de saúde deverá cobrir a substituição da prótese mesmo que ela não tenha se rompido?

As indicações para substituição das próteses PIP e Rofil são aquelas definidas pelas diretrizes firmadas pelo Ministério da Saúde. De todo modo, é sempre aconselhável procurar o médico para melhor avaliação de cada caso.

7 - Meu médico não é credenciado ao plano, ainda assim posso realizar a cirurgia de substituição, com ele pago pelo plano?

Não. Os procedimentos, assegurados de acordo com as diretrizes firmadas pelo Ministério da Saúde, serão prestados por profissionais médicos credenciados, cooperados ou referenciados pelas operadoras de planos de saúde. Os critérios de acesso à rede assistencial serão definidos pelas operadoras.

8 - Consigo saber a marca da minha prótese mediante realização de exames clínicos?

Não é possível saber a marca através de exames clínicos, procure o médico ou serviço de saúde que realizou a sua cirurgia para identificação da prótese, conforme resposta da pergunta 1.
 
9 - Se estiver com sintomas de rotura da prótese a operadora deverá cobrir os exames clínicos?

Os exames diagnósticos serão realizados de acordo com a cobertura contratada e na rede credenciada, cooperada ou referenciada das operadoras de planos de saúde.
 
10 - Posso escolher o prestador de minha confiança para realização do acompanhamento clínico, exames complementares e procedimento médico de substituição?

Para fins de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, os procedimentos necessários para avaliação diagnóstica serão prestados na rede credenciada, cooperada ou referenciada das operadoras de planos de saúde.

11 - Tive câncer de mama, preciso esperar romper a prótese PIP ou Rofil para trocá-la?

No seu caso, você deve procurar profissional médico para avaliar se há indicação da cirurgia para a retirada e troca das próteses mamárias, de acordo com as diretrizes estabelecidas pelo Ministério da Saúde.