O ministro da Saúde, Alexandre Padilha, anunciou na última quarta-feira (24), durante audiência no Senado Federal, que foram ampliados os critérios para monitoramento e punição das operadoras que oferecem planos de saúde. Além do não cumprimento de prazos, agora a negativa de alguns tipos de cobertura também pode gerar suspensão de vendas dos planos de saúde.

A ampliação dos critérios vale desde o fim do ano passado, segundo Padilha. De dezembro de 2012 a março deste ano, 13.348 reclamações foram recebidas sobre garantia de atendimento, envolvendo 509 operadoras de planos de saúde.

Podem ser suspensas agora operadoras que não cumprirem prazos para marcação de consultas, exames e cirurgias, e que se negarem à cobertura com rol de procedimentos, período de carência, rede de atendimento, reembolso e mecanismo de autorização para os procedimentos.

A negativa de cobertura é a principal reclamação dos usuários, segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), e representou 75,7% das 75.916 reclamações de 2012.

A partir de maio, as operadoras serão obrigadas a justificar, por escrito, em até 48 horas, o motivo de negar uma autorização para algum procedimento médico. Cada vez que deixar de informar a cláusula do contrato que explica a negativa pode pagar multa de R$ 30 mil.

As suspensões com as novas regras valerão a partir de julho, quando dois períodos de monitoramento usarão os mesmos critérios.

Padilha disse que o crescimento do mercado exige monitoramentos mais eficientes, para garantir que o consumidor seja atendido pelo que está pagando.

— Esse é um mercado que cresceu fortemente nos últimos anos e precisamos aprimorar as suas regras de regulação. Nesse ciclo de monitoramento anunciado hoje, o direito de venda é suspensa quando tem reincidência. Por isso, novas suspensões serão anunciadas a partir do próximo ciclo, quando poderá ser monitorada a reincidência das novas regras.

No Brasil, 48,6 milhões de pessoas têm planos de saúde com cobertura de assistência médica e 18,4 milhões têm planos exclusivamente odontológicos. A suspensão, segundo o ministro, é a forma mais eficaz de garantir o cumprimento dos critérios.

— A suspensão é diferente de outras medidas. A suspensão imediata mexe na rentabilidade e força operadora a se reestruturar.

Das 29 operadoras suspensas no último monitoramento de setembro a dezembro de 2012, 12 recuperaram a situação assistencial no primeiro trimestre de 2013. Das 17 restantes que continuam suspensas, oito já foram encaminhadas para a saída do mercado.

As operadoras que não cumprem os critérios de garantia de atendimento podem pagar multa de R$ 80 mil a R$ 100 mil. No caso de reincidência, outras medidas administrativas são aplicadas, entre elas a suspensão de vendas de parte dos planos e até mesmo da totalidade dos planos. Se for instaurada a direção técnica, os dirigentes podem ser afastados.