O número de negativas dos planos de saúde para atendimento a clientes comunicadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aumentou cerca de cinco vezes entre 2010 e 2013, segundo dados obtidos pelo jornal O Estado de S. Paulo. No ano passado, o órgão recebeu a notificação de mais de 72.000 casos de clientes de convênios médicos que não conseguiram aval para procedimentos. Há quatro anos, esse número foi de pouco mais de 13.000, o que representa uma alta de 440% em três anos.

Para André Longo, diretor-presidente da ANS, duas questões ajudam a explicar o crescimento de negativas por parte dos planos. Por um lado, o cidadão está buscando mais os seus direitos e reclamando mais para a agência. “Hoje em dia já estamos recebendo mais queixas do que todos os Procons do país”, diz. “Por outro, o número de beneficiários de planos vem aumentando e algumas operadoras têm dificuldades de acompanhar essa demanda”. Longo também cita as regras criadas em 2011 pela ANS que definiram prazos máximos para atendimento. “Mais de um terço das reclamações por negativas de cobertura se refere aos prazos descumpridos”, afirma.

Mesmo considerando o aumento no número de beneficiários no período analisado, as negativas também cresceram proporcionalmente. Em 2010, quando o país tinha 45,1 milhões de beneficiários de convênios médicos, a média foi de uma negativa para cada 3.365 clientes. Em 2013, quando o número de clientes de planos passou para 50,5 milhões de pessoas, a proporção de recusas de atendimento foi de uma para cada 697 beneficiários.

“As pessoas estão conhecendo melhor os canais de reclamação, mas não se pode negar que as operadoras estão tentando diminuir o acesso aos tratamentos para reduzir custos”, diz Carlos Thadeu de Oliveira, gerente técnico do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec).“”As operadoras já orientam médicos a minimizarem a demanda por exames e outros procedimentos. Quando os profissionais não acatam isso, eles tentam negar a cobertura.”

Dívidas — Os dados também mostram que as operadoras de planos de saúde brasileiras acumularam dívida de cerca de 925 milhões de reais com a ANS por multas recebidas devido a negativas de cobertura ou outras irregularidades praticadas contra clientes nos últimos cinco anos.

Entre 2009 e 2013, foram aplicadas 8.335 autuações contra as empresas, em um total de 1,09 bilhão de reais em penalidades. Desse montante, foram pagos aproximadamente 167 milhões de reais, correspondentes a 2.125 multas.

Os números incluem somente as autuações já transitadas em julgado, ou seja, as penalidades que foram mantidas mesmo após as empresas entrarem com recurso em todas as instâncias. Nos casos de não pagamento, a ANS se vê obrigada a entrar na Justiça para pedir a execução da dívida, o que pode demorar anos.

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A operadora se recusa a cobrir determinado procedimento

O que diz a lei: a ANS atualiza a lista de procedimentos com cobertura obrigatória a cada dois anos - a mais recente entrou em vigor em janeiro deste ano - mas a Lei nº 9656/98 dá ao paciente o direito de receber os tratamentos disponíveis para qualquer doença listada na classificação internacional de doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde. Ou seja, mesmo que o rol não relacione certos procedimentos, a Justiça entende que é responsabilidade da operadora custeá-los, como é o caso da reprodução assistida para casais com infertilidade.

Recomendação dos especialistas: diante da recusa, solicite um documento que a justifique - pode até ser uma mensagem de e-mail. Em seguida, recorra à Justiça para obter uma liminar que garanta o tratamento ou cirurgia. Quando a urgência é grande, os advogados recomendam que, se possível, o paciente pague as despesas de seu bolso e entre com uma ação na Justiça para reaver o valor gasto.

O contrato foi suspenso por falta de pagamento.

O que diz a lei: a operadora pode rescindir ou suspender contratos individuais ou familiares por falta de pagamento, desde que notifique previamente o consumidor. Mas atenção: a lei fala em sessenta dias de atraso, consecutivos ou não. Ou seja, todos os atrasos se somam ao longo dos doze meses de vigência do contrato. Assim, o consumidor corre o risco de perder a cobertura se atrasar o pagamento por dez dias, todos os meses, durante um semestre. Mas fique atento: o artigo 13 da Lei nº 9656/98 proíbe a suspensão ou rescisão do contrato durante a internação do titular do plano.

Recomendação dos especialistas: se não enviar a notificação sobre a inadimplência, a operadora não poderá interromper o contrato. E quem recebe a notificação deve imediatamente pôr em dia o pagamento ou contratar um novo plano.

Os prazos de atendimento não estão sendo cumpridos.

O que diz a lei: em 2011, a ANS estipulou um prazo máximo para a marcação de consultas, exames e cirurgias que vai de três a 21 dias úteis. Mas não são raros os casos em que a operadora protela a autorização - principalmente quando se trata de cirurgia, o que obriga o médico a adiar o procedimento.

Recomendação dos especialistas: envie uma solicitação por escrito (pode ser até um telegrama) exigindo a aprovação do procedimento em até 48 horas. Se a empresa não liberar a autorização nesse prazo, será preciso entrar com uma ação na Justiça. Segundo a advogada Renata Vilhena Silva, questões relacionadas a planos de saúde são julgadas com prioridade, e as liminares saem em 48 horas ou até no mesmo dia.

O reajuste foi abusivo

O que diz a lei: além do reajuste anual, a legislação prevê o aumento da mensalidade em dez faixas etárias - o último ocorre quando o cliente completa 59 anos. O índice é definido pela ANS, mas não são raros os casos em que o aumento ultrapassa 100%. Em geral, a Justiça vê como abusivo o aumento superior a 30%

Recomendação dos especialistas: se não entrar em acordo com a operadora até a data de vencimento, o consumidor deverá pagar a mensalidade e, em seguida, recorrer à Justiça para reaver o valor excessivo. Simplesmente deixar de pagá-la é pior: se for considerado inadimplente, o cliente correrá o risco de ficar sem atendimento.

O valor do reembolso é irrisório

O que diz a lei: como não existe legislação específica para definir o valor do reembolso de despesas médicas, se o caso chegar à Justiça o que vai valer é a interpretação do juiz. Se ele entender que as informações sobre o reembolso estão claras no contrato, poderá decidir em favor da operadora.

Recomendação dos especialistas: o consumidor que se sente lesado (se o reembolso, por exemplo, não cobre metade das despesas contraídas) deve entrar com uma ação judicial. O juiz pode obrigar a operadora a recalcular a restituição, baseando-se em despesas semelhantes com hospitais e profissionais da mesma categoria, ou mesmo determinar o reembolso integral.