O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) emitiu um boletim prático sobre a profilaxia antibiótica para procedimentos ginecológicos. As novas diretrizes, que substituem um antigo boletim prático, são publicadas na Obstetrics & Gynecology, com o objetivo de revisar a evidência para a prevenção de infecções de sítios cirúrgicos e a profilaxia antibiótica apropriada para procedimentos ginecológicos.

“Técnicas assépticas modernas têm sido associadas a uma diminuição dramática de infecções dos sítios cirúrgicos, mas a contaminação bacteriana destes locais é inevitável”, escreve David Soper, médico, e colaboradores da ACOG. “A interação in vivo entre bactérias inoculadas e um antibiótico administrado profilaticamente é um dos determinantes mais importantes do estado do local cirúrgico.

A profilaxia com antibióticos sistêmicos é baseada na crença de que antibióticos nos tecidos hospedeiros possam aumentar os mecanismos naturais de defesa imunológica e ajudem a matar bactérias que são inoculadas na ferida”.

A complicação cirúrgica mais comum continua a ser a infecção do local cirúrgico, que ocorre em até 5% dos pacientes que se submetem a procedimentos operatórios. As consequências da infecção de locais cirúrgicos incluem hospitalização mais demorada e aumentos nos custos com saúde.

Embora o uso seletivo de profilaxia antibiótica tenha sido um dos principais avanços nas práticas de controle de infecções, o uso indiscriminado de antibióticos promoveu a emergência de bactérias resistentes a eles.

Pacientes e instituições experimentam efeitos negativos quando a resistência antibiótica se desenvolve, exigindo que os clínicos entendam quando a profilaxia antibiótica está indicada e quando ela não é apropriada.

A escolha de um agente antimicrobiano apropriado para a profilaxia deve ser tomada considerando-se que o agente selecionado seja de baixa toxicidade, tenha um histórico de segurança estabelecido, não seja utilizado rotineiramente para tratar infecções graves, apresente um espectro de atividade que inclua os microorganismos que mais provavelmente causarão infecção, alcance concentração terapêutica em tecidos relevantes durante o procedimento, seja administrado por um curto período e de uma forma que irá garantir sua presença em locais cirúrgicos no momento da incisão.

“As cefalosporinas emergiram como os medicamentos de escolha para a maioria dos procedimentos, devido ao seu amplo espectro antimicrobiano e à baixa incidência de reações alérgicas e efeitos colaterais”, escrevem os autores das diretrizes.

“A cefazolina (1 g) é o agente mais comumente utilizado por causa de sua meia-vida razoavelmente longa (1,8 horas) e baixo custo. A maioria dos estudos clínicos indica que ela é equivalente a outras cefalosporinas que melhoraram a atividade in vitro contra bactérias anaeróbicas em procedimentos limpos contaminados como a histerectomia”.

Após uma revisão da literatura disponível e de estudos clínicos, o painel da ACOG fez as seguintes recomendações e conclusões com nível A, com base em evidências científicas boas e consistentes:

• A profilaxia antimicrobiana pré-operatória, em dose única, é recomendada para mulheres que irão se submeter à histerectomia.

• A profilaxia antibiótica não está indicada no momento da inserção de dispositivo intrauterino porque a doença inflamatória pélvica ocorre raramente independentemente se a profilaxia antibiótica é utilizada.

• A profilaxia antibiótica está indicada para a curetagem por sucção eletiva.

• A profilaxia antibiótica não é recomendada para pacientes que se submeterão à laparoscopia diagnóstica.

O ACOG fez as seguintes recomendações e conclusões com nível B, com base em evidências científicas limitadas e inconsistentes:

• A histerossalpingografia pode ser realizada sem antibióticos profiláticos em pacientes sem histórico de infecção pélvica. Contudo, para reduzir a incidência de doença inflamatória pélvica após a histerossalpingografia, a profilaxia antibiótica deve ser administrada se a histerossalpingografia evidenciar trompas de falópio dilatadas.

• No caso da população geral, a profilaxia antibiótica de rotina não está recomendada para a cirurgia histeroscópica.

• A profilaxia com cefalosporinas é aceitável em pacientes com história de alergia à penicilina provavelmente não mediada por imunoglobulina E (hipersensibilidade imediata).

• Antes de se submeter à histerectomia, as pacientes com vaginose bacteriana pré-operatória devem ser tratadas.

O ACOG fez as seguintes recomendações e conclusões com nível C, principalmente com base em consensos e opiniões de especialistas:

• A profilaxia antibiótica não é recomendada para pacientes que irão se submeter à laparotomia exploradora.

• A profilaxia pode ser considerada para procedimentos transcervicais como a histerossalpingografia, cromotubação e histeroscopia em pacientes com um histórico de doença inflamatória pélvica ou dano tubário observado no momento do procedimento.

• Cefalosporinas não devem ser administradas a pacientes com um histórico de reação de hipersensibilidade imediata à penicilina.

• Antes de se submeter ao teste urodinâmico, as mulheres devem ser rastreadas para bacteriúria ou infecção do trato urinário através de culturas de urina ou urinálise, ou ambos. O tratamento antibiótico deve ser administrado àquelas com resultados positivos.

Uma medida de desempenho proposta pelos autores da ACOG é a porcentagem de mulheres que se submetem à histerectomia que receberam profilaxia antibiótica pré-operatória.

“A profilaxia com cefalosporinas é aceitável naquelas pacientes com um histórico de alergia à penicilina não atribuída à imunoglobulina E (hipersensibilidade imediata)”, concluem os autores das diretrizes. “O metronidazol ou a clindamicina somente têm mostrado reduzir a infecção após a histerectomia, mas uma cobertura mais ampla resulta em uma redução adicional das taxas de infecção. Por esta razão, regimes de combinação são recomendados para o uso em mulheres com uma reação de hipersensibilidade imediata à penicilina”.