De acordo com pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), as ações contra planos de saúde registraram o maior número dos últimos sete anos no estado de São Paulo. Quando o levantamento foi feito pela primeira vez, entre janeiro e junho de 2011, foram registradas 3.300 ações; em 2017, o número subiu para 14.623, representando um aumento de 386%.

Apenas no primeiro semestre deste ano, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) julgou 16.055 processos contra as operadoras, em primeira e segunda instâncias. Entre as principais causas das ações estão a negativa de tratamento e/ou cobertura e o reajuste de mensalidades. A pesquisa também indicou que em mais de 90% dos julgamentos, a decisão do juiz é favorável ao consumidor.

‘O número é pequeno’

Segundo a pesquisa, realizada trimestralmente, a quantidade de ações vem crescendo, enquanto o número de beneficiários diminui: nos últimos sete anos, as empresas de planos de saúde chegaram a perder quase 40.000 beneficiários por ano – em 2011 eram 17.544.330 milhões de consumidores, agora são 17.308.464. Enquanto isso, o judiciário recebe 127 novos casos por dia.

A exclusão da cobertura ou negativa de tratamento lideram as ações (52%). Em segundo lugar fica a insatisfação dos consumidores com o reajuste da mensalidade (28,6%). Outro dado aponta que os idosos estão entre os que mais sofrem com os problemas relacionados aos planos de saúde: apesar de representarem apenas 12% dos beneficiários, na justiça eles correspondem a mais de 30% das ações.

Para Rafael Robba, um dos autores do estudo e advogado especializado em direito à saúde, apesar do crescimento, o número de processos ainda é pequeno. “O número de ações na justiça não reflete a totalidade de problemas enfrentados pelos beneficiários. Muitos consumidores não buscam a justiça e optam por outros caminhos, como suportar o reajuste abusivo ou abandonar o plano. No caso de negativa de tratamento, a solução para muitos é buscar o SUS”, explica.

Ele ainda menciona que esse conflito entre planos de saúde e pacientes, em especial a exclusão de coberturas, sobrecarrega o sistema público de saúde, já que a maior parte dos tratamentos recusados pelos planos é absorvida pelo Sistema Único de Saúde.

De quem é a culpa?

O especialista explica que as operadoras não buscam melhorar o serviço e atender às demandas do consumidor, porque o número de consumidores que buscam a justiça é consideravelmente pequeno, não representando prejuízo financeiro grave.

A melhor forma de solucionar o problema seria uma atuação mais enérgica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável por regular o mercado de planos privados de saúde. No entanto, ela vem falhando no cumprimento das obrigações de regulamentação e fiscalização. No início do ano, um relatório de auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) sugeriu uma série de medidas a serem adotadas pela ANS para contornar as falhas regulatórias.

Ainda que a entidade não atue como deveria, os consumidores não ficam totalmente no prejuízo. Os resultados da pesquisa mostram que em 92,4% dos casos de segunda instância, o TJSP tem se posicionado favorável ao consumidor.