No início de 2010, a ANS criou dois Grupos de Trabalho distintos: um sobre Remuneração de Hospitais e um sobre Honorários Médicos.

O Grupo de Trabalho de Remuneração de Hospitais é formado por representantes de entidades hospitalares e de operadoras de planos de saúde e tem como objetivo definir um novo modelo para a sistemática de remuneração dos hospitais que atuam na saúde suplementar.

Cenário: Atualmente, os preços dos serviços hospitalares estão, em grande parte, dissociados dos custos de sua prestação. Isso porque, ao longo das duas últimas décadas vem ocorrendo uma contenção dos valôres das diárias e de diversas taxas de serviços hospitalares. Ao mesmo tempo, houve aumento significativo das despesas com insumos (materiais, medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais - OPME), onde está concentrada a principal parcela das margens dos hospitais. Diante dessa situação, foi gerado um estímulo para o uso de insumos com relação custo/benefício mais perversa para o sistema de saúde, que acarretou em aumento dos custos assistenciais e fez com que parte dos recursos disponíveis, que seria destinada aos honorários médicos, fosse direcionada para o custeio dos insumos.

Esse Grupo de Trabalho surge, portanto, para desenvolver novas sistemáticas que remunerem os hospitais adequadamente pelos serviços prestados, tornando esses a sua fonte de receita primária. Em conseqüência, os beneficiários terão maior poder de escolha com base em padrões e na qualidade dos serviços prestados.

O Grupo de Trabalho sobre Honorários Médicos é composto por representantes de entidades médicas e por representantes de operadoras e visa a debater critérios técnicos a serem adotados na hierarquização dos procedimentos médicos, tomando como base a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), elaborada pela Associação Médica Brasileira (AMB), bem como a discutir critérios de reajuste para a recomposição do ganho médico.

Cenário: Assim como acontece com os serviços hospitalares, os honorários médicos perderam espaço para os gastos com os insumos no total de recursos disponíveis para a assistência à saúde.

O GT vai debater também critérios de reajuste dos valores dos serviços prestados de forma a manter o equilíbrio econômico-financeiro dos prestadores de serviços e dos contratantes. Esses critérios deverão constar dos contratos firmados entre as operadoras e os médicos. É importante destacar que o valor dos procedimentos não está em questão. Esses serão acordados entre os médicos e os contratantes. O objetivo é que o procedimento médico seja remunerado em função da sua complexidade técnica, tempo de execução, atenção requerida e grau de treinamento do profissional que o realiza.

Conclusão:

A ANS entende que a realização simultânea desses dois Grupos de Trabalho é favorável ao debate de condições que tragam maior sustentabilidade para a saúde suplementar no Brasil.

Sobre a ideia de pagamento por performance, quando esse debate acontecer, deverá levar em conta a melhoria dos processos de trabalho (acreditação, certificação profissional) e os resultados assistenciais obtidos (redução de mortalidade por causas controláveis, ações de promoção da saúde e prevenção de doenças).

A prática de bonificação de profissionais em função da quantidade de exames solicitados é contrária ao código de ética médica e ao entendimento da ANS. A ANS condena essa prática.

Em hipótese alguma, a ANS estará de acordo com qualquer tipo de incentivo que prejudique o beneficiário com o recebimento de menos do que o necessário para o seu diagnóstico e tratamento.