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Transtornos Alimentares (Artigo Exclusivo)
 
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16/09/2009

Transtornos Alimentares (Artigo Exclusivo)

Saiba mais sobre a Anorexia e Bulimia Nervosa

Este estudo pretende abordar as características gerais, evoluções de pesquisas e o que existe de mais atual no que se refere ao tratamento dos transtornos alimentares denominados de anorexia e bulimia nervosa. Por fim, apresenta uma reflexão acerca do tema, considerando a alta prevalência dessas patologias e suas implicações à qualidade de vida das pessoas.

A anorexia e a bulimia nervosa podem ser descritas como transtornos alimentares que envolvem alterações patológicas no comportamento alimentar (ESPÍNDOLA e BLAY, 2006; KAYE, 2009; LICINIO, 2009). Ambas as patologias podem ser consideradas como graves, complexas e com alto grau de morbidade, sobretudo na adolescência. Acerca disso, cabe pontuar que essas patologias iniciam-se normalmente nesse período e afetam severamente o desenvolvimento do indivíduo. Apresentam, ainda, um prognóstico reservado, mobilizando toda a família (PINZON et al., 2004).

A anorexia nervosa é caracterizada pela recusa em manter-se dentro ou acima do peso mínimo adequado de acordo com a massa corporal e idade da pessoa. De acordo com os critérios do DSM-IV (1994), faz-se presente um medo intenso de tornar-se gordo ou de engordar, além da negação do baixo peso e distorção da imagem corporal. Para as mulheres, outro critério diagnóstico é a ausência de, pelo menos, três ciclos menstruais consecutivos. Com base na CID-10 (1993), acrescenta-se ainda que há perda de interesse sexual e impotência, sendo esta última evidenciada no sexo masculino.

A bulimia nervosa, por sua vez, caracteriza-se por grande consumo de alimentos em curto espaço de tempo, acompanhados de sensação de perda de controle e compulsão, os chamados “episódios bulímicos” (ou de hiperfagia). De acordo com a classificação da CID-10, os episódios de hiperfagia ocorrem nesse curto espaço de tempo em função de um desejo irresistível pela comida. Faz parte dos critérios descritos pelo DSM-IV e das diretrizes diagnósticas da CID-10 a preocupação excessiva com o peso e com a imagem corporal, que levam as pessoas a utilizarem métodos compensatórios inadequados, como incitação de vômito, uso de medicamentos (diuréticos, inibidores de apetite, laxantes), dietas e exercícios físicos em demasia.

A morbidade e mortalidade associadas aos transtornos alimentares são expressivas. A anorexia nervosa apresenta a maior taxa de mortalidade dentre todos os distúrbios psiquiátricos, cerca de 0,56% ao ano. Esse percentual é cerca de 12 vezes maior que a mortalidade das mulheres jovens na população em geral. As principais causas de morte são: complicações cardiovasculares, insuficiência renal e suicídio (ASSUMPCAO e CABRAL, 2002).

Etiologia

 

A anorexia e a bulimia são transtornos de etiologia multifatorial, por isso alguns autores consideram complexa a tarefa de tentar atribuir uma causa para tais patologias. Entretanto, são significativas as predisposições genéticas, as características socioculturais, a vulnerabilidade biológica e psicológica de pessoas que desenvolvem essas síndromes (KAYE, 2008; MORGAN et al., 2002).

Em relação ao gênero e à idade, Kaye (2008) e Licinio (2009) concordam que esses transtornos acometem, em sua maioria, mulheres adolescentes. Inúmeros fatores podem ser responsáveis por essa evidência. Uma das possibilidades é o fato de que na puberdade ocorrem muitas alterações nos hormônios esteróides gonadais. Essas alterações podem exacerbar a desregulação da serotonina - 5-HT (conseqüências explicadas mais adiante). Apesar disso, ambos os autores referenciam que a anorexia e a bulimia podem também afetar homens e mulheres mais velhas.

Referente aos fatores genéticos, há um reconhecimento crescente de que algumas vulnerabilidades neurobiológicas têm uma contribuição substancial para a patogênese destas doenças (KAYE, 2009). Pesquisadores constataram que esses distúrbios possuem um componente genético altamente significativo (KAYE e PRICE, 2007). Segundo estudos, as variações de um tipo específico de receptores dopaminérgicos (saiba mais aqui), transmitidas geneticamente, ocorrem por meio de um polimorfismo funcional, que acaba influenciando a transcrição do código genético, tornando o indivíduo vulnerável à anorexia nervosa.

No que tange aos fatores socioculturais, os autores Stice et al. (1994) e Espindola e Blay (2006) identificaram que o contexto sociocultural é parte integrante dos fatores que constituem a gênese dos transtornos alimentares. De acordo com eles, para os povos ocidentais, o corpo magro é sinônimo de competência, sucesso, autocontrole e atratividade. Nas pessoas com anorexia e bulimia, o imaginário é invadido por esse discurso, passando a ter uma intensidade que, mais do que a simples beleza, tornar-se magro seja um ideal de personalidade.

 

Além dos aspectos levantados acima, o fato de haver um número crescente de relatos de transtornos alimentares em países em desenvolvimento e em diferentes etnias, indica a relação significativa existente entre o papel da mídia e da urbanização na predisposição à doença. A urbanização implica numa maior exposição das pessoas ao ideal de magreza transmitido pela mídia (HOEK et al., 1995; NASSER, 1994; NEGRAO e CORDAS, 1996). Estudo realizado por Hoek (1995) sugere ainda que o grau de urbanização esteja mais relacionado à bulimia que à anorexia.

Referente aos fatores psicossociais, Haskan et al. (2008) constataram que pessoas com bulimia, e em menor grau com anorexia, tiveram um modelo de criação que tendeu a ignorar ou punir a comunicação e a emoção da criança, sendo referido especialmente o modelo paterno. Segundo Linehan (1993), se a criança cresce em um ambiente onde sua experiência é ignorada, ela não aprende a classificar adequadamente seus sentimentos e a tolerar a ansiedade, conduzindo a um desajuste emocional que repercutirá em seu comportamento.


Espindola e Blay também constataram que os relacionamentos interpessoais são uma dimensão bastante delicada na vida dessas pessoas. O contato próximo e íntimo é evitado, as relações tendem a ser mais superficiais, e, dessa forma, o sintoma perpetua-se em silêncio, em segredo. Ainda sobre os relacionamentos interpessoais, Gowers e Shore (2001) exploraram a relação entre traços de personalidade maternos e a opinião de filhas com transtornos alimentares. Os temas pesquisados versavam sobre a valorização da aparência, peso e forma corporal. Verificou-se que mães de meninas com transtornos alimentares tenderam a ser mais rígidas e críticas em relação às características corporais de suas filhas, incentivando-as na prática de mais dietas. Ricciardelli e McCabe (2001) vão ainda mais longe, afirmando que a pressão exercida pelas mães para que suas filhas percam peso é o principal preditor da insatisfação corporal e consequente engajamento em estratégias para emagrecer. Assim, os aspectos socioculturais e psicossociais estão fortemente atrelados um ao outro, e, muitas vezes, tornam-se causa e conseqüência um do outro, influenciados também, evidentemente, pela da idade, pelo gênero e por fatores genéticos.

Sintomas e características comportamentais

De acordo com Kaye (2009), indivíduos com anorexia tendem a ser bastante tímidos e a ter dificuldades em lidar com seus sentimentos e expressá-los. Também pode ser evidenciada a incapacidade de experimentar sentimentos prazerosos, rechaçando situações gratificantes.

Já as pessoas com bulimia tendem a ser mais impulsivas, deixando-se levar pelos prazeres momentâneos. Tais sintomas normalmente aparecem ainda durante a infância, antes de se estabelecer a condição de distúrbio propriamente dito, e persistem mesmo após a recuperação. Tal fato sugere que existam traços responsáveis por uma forma de vulnerabilidade para o desenvolvimento de distúrbios alimentares.

Espíndola e Blay (2006) concluíram, através de uma revisão bibliográfica sobre artigos publicados no período de 1990 a 2005, que dentre os sentimentos dos pacientes bulímicos, a culpa é um dos mais referidos. Além disso, durante os episódios de hiperfagia, os pacientes apresentam uma falsa sensação de controle e poder. Esse comportamento pode, então, ser utilizado como uma forma de defesa diante das dificuldades emocionais: os pacientes comeriam na tentativa de se acalmar, ou mesmo procurando satisfazer outras necessidades. Outro aspecto destacado pelos autores é que estados emocionais positivos também podem resultar em compulsão alimentar. A comida, nesses casos, seria utilizada para intensificá-los, causar excitação e celebrar os bons momentos.

Além disso, é característica também nos pacientes com esses transtornos a presença da distorção cognitiva e a sua consequente influência na experiência corporal. Esse fator é de extrema importância no diagnóstico e tratamento dos distúrbios alimentares (CASH e DEAGLE, 1997; PROBST et al., 1998; ROSEN, 1996; VANDEREYCKEN, DEPREITERE e PROBST, 1987; VANDEREYCKEN, PROBST e VAN BELLINGHEN, 1992; WILLIAMS, GLEAVES e STEWART, 2002).

Diversos estudos buscaram entender a relação entre a distorção cognitiva e a insatisfação corporal das pessoas anoréxicas e bulímicas. Dentre os achados, percebe-se que pessoas com anorexia parecem estar mais satisfeitas com seu corpo, bem como relatam menos visões distorcidas nesse aspecto, se comparadas as diagnosticadas com bulimia nervosa (CASH e DEAGLE, 1997; MIZES et al., 2004; PROBST et al., 1995; PROBST et al., 1998).

A insatisfação corporal, decorrente da distorção cognitiva, é um dos principais fatores mantenedores desses distúrbios, conforme afirmou Stice (2002). Para o autor, é consenso à comunidade científica que a imagem corporal é um constructo complexo, formado por vários componentes, a saber: componentes perceptuais (como a estimativa do tamanho do corpo, por exemplo), cognitivos (insatisfação corporal, investimento na aparência), e comportamentais (checagem corporal, comportamentos-controle). Essa multifatoriedade causal justifica a complexidade do tratamento de pessoas com transtornos alimentares (CASH e DEAGLE, 1997; GARNER, GARFINKEL e BONATO, 1987; REAS e GRILO, 2004).

Em relação aos traços de personalidade, percebe-se que a obsessividade, o perfeccionismo, a passividade e a introversão são comuns em pacientes com anorexia nervosa, permanecendo mesmo após a recuperação do peso (SRINIVASAGAM et al., 1995). Em relação às pessoas bulímicas, percebe-se que possuem melhores habilidades sociais e têm como aspectos centrais em seus temperamentos a impulsividade e a instabilidade (LASK, B. et al., 2000). Além disso, apresentam comportamentos de risco, tentam remir-se da culpa através da eliminação do que foi ingerido (purgação) e possuem traços de personalidade que favorecem o descontrole (DIAZ-MAERSA et al., 2000). Independentemente dessas particularidades, estudos têm sugerido que a baixa autoestima, ou autoavaliação negativa, é um fator de risco importante tanto para anorexia como para a bulimia (MCGEE, 2000; GHADERI e SCOTT, 2001).

As distorções da imagem corporal, negação do emagrecimento e resistência ao tratamento também fazem parte do quadro característico desses transtornos (KAYE, 2009; LICINIO, 2009). Ademais, o humor disfórico também denuncia esses transtornos (KAYE, 2009). O humor disfórico, implica em tristeza, geralmente com perda de interesse ou prazer na maioria das atividades da vida. É um mal-estar psíquico acompanhado por sentimentos de indiferença frente à vida.

Sintomas orgânicos

É importante frisar que a restrição alimentar, somada às práticas compensatórias inadequadas para o controle do peso (vômitos, uso de diuréticos, enemas e laxativos), traz inúmeros prejuízos orgânicos. Muitas das disfunções complicam-se em virtude da demora na obtenção do diagnóstico e consequente atraso para o início do tratamento.

Ao reduzir a ingestão alimentar, reduz-se a quantidade de plasma triptofano, resultando na modulação da funcionabilidade da 5-TH cerebral e consequente diminuição dos sentimentos de ansiedade. Kaye (2008) entende que o temperamento disfórico pode envolver um desequilíbrio emocional inerente. Surge aí um ciclo vicioso que contribui para a cronicidade desses transtornos: a restrição calórica resulta em uma pausa do humor disfórico; porém, talvez na busca de conservar a energia, a má nutrição e a perda de peso produzem alterações em inúmeras funções de neuropeptídeos e monoaminos. Assim, todas essas mudanças acabam por exacerbar o humor disfórico, conclui o autor (KAYE, 2008).

Na tabela abaixo, encontram-se algumas das complicações clínicas decorrentes da anorexia e bulimia.

 

Diagnóstico

 

O exame de um paciente com suspeita de transtorno alimentar baseia-se na avaliação de seu estado nutricional, bem como das complicações decorrentes, principalmente, das práticas purgativas. O exame inclui uma investigação minuciosa das alterações relacionadas com a redução do peso corporal, do padrão alimentar atual, da freqüência e da gravidade dos métodos de purgação (se presentes) e da intensidade da prática de atividade física.

Muita atenção deve ser dada ao diagnóstico diferencial em relação a outros quadros clínicos que incluam também sintomas alimentares. O diagnóstico diferencial do emagrecimento intenso, que ocorre na anorexia, deve incluir a análise de doenças inflamatórias intestinais, diabetes mellitus, câncer e hipertiroidismo.

É importante, naquelas pessoas que relatam episódios de compulsão alimentar (ECA), afastar alterações hipotalâmicas que podem conduzir a síndromes hiperfágicas. No caso de uma lesão hipotalâmica, as alterações da imagem corporal e os comportamentos inadequados para controle do peso estariam ausentes (ASSUMPCAO e CABRAL, 2002).

Tratamento

Existem estudos que afirmam comprovar a melhor eficácia dessa ou daquela linha de atendimento psicológico. Não apenas porque esses estudos se contradizem entre si, como também porque cada caso tem sua particularidade, o mais adequado para as pessoas com esses transtornos alimentares e familiares envolvidos seria consultar médicos, psiquiatras ou psicólogos de confiança para uma indicação mais precisa. O que se pode afirmar, com maior confiabilidade, é que melhores resultados parecem ocorrer naqueles casos em que a intervenção é feita durante a adolescência, evitando as formas crônicas e imutáveis das patologias alimentares (LOCK et al., 2001).

Intervenções farmacológicas fazem parte do arsenal para o tratamento dessas síndromes, especialmente quando os sintomas afetivos estão presentes (KOTLER e WALSH, 2000). Os antidepressivos são considerados seguros e eficazes em adultos e adolescentes (KAYE, GENDALL e STROBER, 1998). Uma das vantagens do tratamento com esses fármacos é que podem ser implementados facilmente em ações de cuidado primário e apresentam bastante eficácia (WALSH et al., 2004).

Em geral, a combinação de tratamento farmacológico com o psicológico é mais eficaz que apenas o uso de medicação. Pessoas engajadas em um tratamento parecem melhorar seu funcionamento social após uma década, quando comparadas com aquelas que não recebem tratamento (KEEL et al., 2002). Ademais, estudos publicados revelaram que a terapia familiar e o aconselhamento para pais são métodos eficazes no tratamento de pessoas jovens e em estágios iniciais da doença (EISLER et al., 2000; GEIST et al., 2000; ROBIN et al., 2001).

Atualmente, aumentou-se o reconhecimento de que experiências corporais disfuncionais influenciam, consideravelmente, no tratamento, na adesão ao tratamento e nas recaídas (CASH & DEAGLE, 1997; KEY et al., 2002; BEAN e WELTZIN, 2001; MILOS, SPINDLER, BUDDEBERG, & RUGGIERO, 2004).

Considerações finais

Os transtornos alimentares têm sido, cada vez mais, retratados em personagens de filmes e novelas, o que traz para o centro da discussão a alta frequencia dos mesmos na contemporaneidade. Esses distúrbios, que frequentemente são crônicos e têm grande taxa de recidivas, causam mais mortalidade que qualquer outro transtorno psiquiátrico. A falta de compreensão da gênese dessas patologias tem impedido o desenvolvimento de intervenções mais eficazes, em especial para anorexia.

Em função de muitas vezes haver a necessidade do uso de fármacos, da complexidade etiológica dos transtornos, da particularidade de cada caso, evidencia-se a posição de Lask e Bryant-Waugh (2000), de que o sucesso de um programa de atendimento integrado e completo depende de uma equipe multiprofissional, além do emprego simultâneo de várias estratégias. Aliás, é consenso a necessidade de maiores estudos sobre a temática (CASH e DEAGLE, 1997; MIZES et al., 2004; PROBST et al., 1998).

 

 

Referências

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Autor: Stéphanie Oliva Marcon - Equipe SIS.Saúde
Fonte: Vide Referências

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