Classificação

A ejaculação é um fenômeno bastante sofisticado que requer a participação de vários processos fisiológicos e comportamentais (BUVAT et al, 2009). Entendida como uma disfunção desse processo, a ejaculação precoce é a reclamação sexual masculina mais comum (ASSALIAN, 2008; PEETERS e GIULIANO, 2008), sendo estimada que a sua prevalência atinja entre 20 e 30% dos homens (WALDINGER, 2007b e 2008b). Essa disfunção pode ser caracterizada pela perda de controle da ejaculação, induzindo a ansiedade em relação ao desempenho e, por conseguinte, a um prejuízo da qualidade de vida do homem e de seu par (HENRY et al., 2008).

Apesar da frequência da reclamação de ejaculação precoce e devido à complexidade do processo envolvido, há uma falta de consenso a respeito do tratamento, acerca da definição de um conceito e de sua etiologia (ASSALIAN, 2008). Durante o último século, quatro períodos históricos, com uma duração em torno de 30 anos cada, podem ser distinguidos, de acordo com o ponto de vista prevalente dos transtornos mentais: fenomenológico, psicanalítico, comportamental e neurobiológico (WALDINGER, 2007b). Contemporaneamente, essa disfunção é compreendida de acordo com uma abordagem psicofisiológica (considerando o estado psicológico, a história do sujeito e sua condição neurobiológica). Assim, essa disfunção passou a ser avaliada como uma síndrome (ASSALIAN, 2008; HENRY et al., 2008; PORTO, 2008).

Devido à mudança na compreensão dessa síndrome, recentemente, a sua classificação está sendo revista no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - V (DSM-V), a ser lançado no ano de 2012 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – V – Texto Revisado [DSM-IV-TR]), o que colocou a discussão sobre essa problemática em pauta na atualidade (ASSALIAN, 2008). Essa nova classificação está baseada em estudos realizados por Waldinger (2007b e 2008a), que propôs, então, que essa síndrome fosse dividida em subcategorias, a saber: ejaculação precoce permanente, adquirida, natural variável e disfunção ejaculatória do tipo precoce. Os sintomas dessas subcategorias estão descritos a seguir, segundo o DSM – IV – TR (WALDINGER, 2007b e 2008a).

Ejaculação precoce permanente

• A ejaculação ocorre muito precocemente em quase todas as relações sexuais
• com (quase) todas as mulheres
• desde os primeiros encontros sexuais
• Na maioria dos casos (80%), a ejaculação precoce ocorre entre 30 a 60 segundos ou entre 1 e 2 minutos (20%) e
• permanece rápida durante toda a vida (70%), ou pode se agravar ao longo dos anos (30%)
• A habilidade de controlar a ejaculação (ou seja, de controlar a ejaculação no momento da ejaculação iminente) pode ser diminuída ou ausente, mas não é essencial para esse diagnóstico.

Ejaculação precoce adquirida

• A ejaculação precoce ocorre em algum momento da vida do homem
• O homem normalmente teve experiências de ejaculação normal antes do início das queixas
• Tem o início repentino ou gradual
• A disfunção pode ser devido a: disfunções urológicas, por exemplo, disfunção erétil ou prostatite, disfunção da tireóide, problemas psicológicos ou de relacionamento
• A habilidade de controlar a ejaculação (ou seja, de controlá-la em seu momento iminente) pode ser diminuída ou ausente, mas não é obrigatória para o diagnóstico.

Ejaculação precoce natural variável

• A ejaculação precoce é inconsistente e ocorre de forma irregular
• A habilidade de controlar a ejaculação, isto é, de controlá-la em seu momento iminente, pode ser diminuída ou ausente, mas não é obrigatória para o diagnóstico
• Experiências de controle diminuído da ejaculação ocorrem quando o tempo de ejaculação é normal ou curto, isto é, uma ejaculação de mais ou menos 1,5 minutos.

Disfunção ejaculatória do tipo precoce

• Percepção subjetiva de ejaculação rápida consistente ou inconsistente durante a relação sexual.
• Preocupação com imaginada ejaculação precoce ou falta de controle da ejaculação.
• A verdadeira latência temporal de ejaculação intravaginal faz parte do que é considerado normal ou pode ainda ter uma duração maior (ou seja, uma ejaculação que ocorre entre 5 e 25 minutos ).
• Habilidade de controlar a ejaculação (isto é, controlá-la no momento de sua iminência), pode ser diminuída ou ausente, mas isso não é obrigatório para o diagnóstico.
• A preocupação não é melhor explicada por nenhum outro transtorno mental.

Nessas subcategorias, houve uma busca de integrar as etiologias psico, neuro e patofisiológicas (WALDINGER, 2007b e 2008a). Porém, ainda outra questão, relevante para o diagnóstico, foi levantada: analisando os estudos que deram base a classificação da ejaculação precoce no DSM-IV-TR, Mcmahon (2008) concluiu que uma pessoa diagnosticada com essa síndrome, possui 44,3% de risco de não ter ejaculação precoce, se o tempo considerado, de latência para ejacular, for de 2 minutos (conforme limiar de tempo utilizado no DSM-IV-TR).

A partir desse enfoque, Mcmahon (2008) propõe que a definição da ejaculação precoce se baseie em uma abordagem multidimensional que englobe o tempo de latência para ejacular, a percepção do controle pessoal e a ansiedade interpessoal (pessoal e do par). Tal definição deveria ser fundamentada e apoiada através de dados de estudos clínicos e epidemiológicos bem controlados.

Corroborando com essa questão, o estudo de Rosen et al. (2007) confirmou que o controle ejaculatório, a ansiedade pessoal e a do companheiro foram mais influentes para determinar o estado de ejaculação precoce que o tempo de latência para ejacular. Também, Giuliano et al. (2008), em um estudo multicêntrico com 1.115 homens, em cinco países europeus, verificaram que o controle percebido sobre a ejaculação teve um efeito significante na ansiedade pessoal relacionada à ejaculação e na satisfação com as relações sexuais; o tempo de latência para ejacular apresentou um efeito no controle da ejaculação, mas nenhum efeito direto na satisfação com as relações sexuais, e um efeito direto pequeno na ansiedade pessoal relacionada à ejaculação.

Portanto, segundo esses estudos, observa-se que além do tempo de latência para ejacular, a percepção do controle pessoal e a ansiedade interpessoal são aspectos significativos para uma classificação da ejaculação precoce. Contudo, segundo Mcmahon (2008), o controle ejaculatório ainda carece de uma definição mais precisa para que seja adequadamente operacionalizado, a fim de permitir a comparação entre sujeitos ou estudos.

Impacto das classificações nas abordagens de tratamento

A classificação dessa síndrome é de suma importância, pois, a partir desta, será conduzida a forma de tratamento mais adequada (WALDINGER, 2008b). Utilizando a classificação do DSM-IV-TR, Waldinger (2008a) comenta que, provavelmente, a ejaculação precoce permanente seja induzida neurobiologicamente e que, por essa razão, deve ser tratada com medicamentos.

Já a ejaculação precoce adquirida pode ser determinada psíquica ou somaticamente e, se for de fundo psíquico, deve ser tratada com psicoterapia ou aconselhamento. No caso de ser somática, o tratamento deve abordar tais causas (tireóide ou infecção urológica) (WALDINGER, 2007a e 2008a).

A ejaculação precoce natural variável acomete os homens apenas eventualmente, não havendo evidências de que apresente um fundo somático ou psicológico. Nesse caso, há a necessidade de administrar apenas o aconselhamento (WALDINGER, 2007a e 2008a).

Por sua vez, na disfunção ejaculatória do tipo precoce, o tempo de latência para ejacular é normal, existindo apenas uma queixa subjetiva de baixa capacidade de controle. Possivelmente, esta tenha uma origem psicológica com influências culturais e reflita, também, problemas de relacionamento com o parceiro. Para tal síndrome, o tratamento deveria ser psicoterapêutico e de aconselhamento, não devendo ser administrados tratamentos medicamentosos (WALDINGER, 2007a e 2008a).

Porém, Mcmahon (2008) alerta que a classificação do DSM-IV-TR sobre a ejaculação precoce não foi devidamente testada em estudos e os realizados apresentaram vieses metodológicos por se basearem, principalmente, no tempo de latência para ejacular, definida como menos ou igual a 2 minutos. Ademais, tais tratamentos sugeridos não foram adequadamente testados em estudos.

De acordo com Porto (2008), recentes publicações, relativas à efetividade de algum antidepressivo e a possíveis diferenças genéticas no período de tempo para ejacular, fizeram com que muitos profissionais interpretassem a ejaculação precoce como um fenômeno principalmente biológico. 

Esta é uma evidência da tendência absurda que a ciência tem de separar as etiologias psicológicas das biológicas, embora essas causas estejam interligadas. Na realidade, o fato de haver uma vulnerabilidade fisiológica em pacientes com ejaculação precoce não significa que não exista um envolvimento mais global. A abordagem terapêutica atual, que está baseada na idéia de que a ejaculação precoce é um fenômeno psicofisiológico, deveria se dirigir, diretamente ou indiretamente, a todos os níveis do processo ejaculatório (PORTO, 2008, p. 9).

 

 

 

 

 

Dessa forma, Porto (2008) conclui que um tratamento apropriado para a ejaculação precoce tem que considerar fatores que vão além do tempo que um homem leva para ejacular, pois, esta é uma solução muito limitada para um problema mais complexo. Apoiando essa questão, segundo Henry et al. (2008), como a patofisiologia da ejaculação precoce é frequentemente psicogênica e orgânica, uma administração psicológica é um complemento essencial para o tratamento medicamentoso.

Estudos na área comprovam que, de fato, a ejaculação precoce engloba componentes psicogênicos e orgânicos. Por exemplo, estudo de Simonelli et al. (2008) verificou que a alexitimia está relacionada à ejaculação precoce, bem como o nível de alexitimia se associa com a severidade dessa síndrome. A alexitimia pode ser caracterizada como: dificuldade de identificar e descrever os sentimentos subjetivos, dificuldade de distinguir entre sentimentos e as sensações de estimulação emocional, constrição da atividade imaginativa e estilo cognitivo externamente orientado (SIMONELLI et al., 2008).

No estudo de Waldinger (2007a), os homens com ejaculação precoce apresentaram níveis mais baixos de desempenho sexual e satisfação, e níveis mais altos de ansiedade pessoal e dificuldade interpessoal (homem e par). Além disso, os homens com ejaculação precoce apresentaram uma taxa da qualidade de vida global mais baixa que os homens sem ejaculação precoce. Assim, os autores concluíram que a ejaculação precoce possui um significado psicológico negativo para os homens, seus pares e a relação.

Em outro estudo, El-Sakka (2008) observou que a ejaculação precoce e o baixo desejo sexual, isoladamente ou em combinação, foram significativamente associados com a disfunção erétil severa, ao invés da moderada. Segundo o estudo, 52,4% dos pacientes com disfunção erétil severa apresentavam ejaculação precoce, comparados com 29,5% dos pacientes com disfunção erétil moderada.

Recentemente, um grupo de neurônios, identificado na espinha lombar, foi proposto como um fator de contribuição para a ejaculação precoce. Esse local é fundamental no controle de ejaculação, transmitindo funções sensórias ao cérebro, estando sob o estímulo da área supraespinhal (CARRO-JUÁREZ e RODRÍGUEZ-MANZO, 2008).

Ademais, os neurotransmissores cerebrais contribuem significativamente em todo o processo copulatório. A dopamina facilita o comportamento sexual masculino, considerando que a serotonina (5HT) é, em grande parte, inibitória, embora a excitação dos receptores 5-HT1A facilite a ejaculação. A norapinefrina tem um papel estimulante e inibitório na copulação, por a1- e a2-adrenorreceptores, respectivamente. Os opioides endógenos fazem um papel modulatório complexo em todos os aspectos da copulação. As áreas do cérebro, que também regulam o comportamento sexual masculino, influenciam outros comportamentos sociais (HULL, MEISEL e SACHS, 2009; PEETERS e GIULIANO, 2008).

Também, o hipertireoidismo foi associado a quadros de ejaculação precoce. Pois, este conduz a uma maior frequência de contração da vesícula seminal e a atividade contrátil do músculo bulbo-esponjoso, afetando a emissão e as fases de expulsão da ejaculação de modo reversível (CIHAN et al., 2008 e 2009).

Apoiando esses estudos, verificou-se uma maior prevalência de ejaculação precoce em homens com história de varicole (KETABCHI, 2009; LOTTI et al., 2009). Desse modo, Ketabchi (2009) pontua a importância de um diagnóstico cuidadoso em pacientes com ejaculação precoce antes de se administrar qualquer forma de tratamento.

Síndrome complexa: tratamento integrador

Estudos na área indicam que a ejaculação precoce é uma síndrome complexa com envolvimentos multifatorias que devem ser considerados na abordagem de diagnóstico e tratamento. Nesse sentido, uma classificação estanque dessa síndrome pode não englobar a totalidade dos casos e não abarcar as múltiplas facetas envolvidas, podendo prejudicar tratamentos mais apropriados e eficazes para cada situação.

Possivelmente, uma classificação universal não foi estabelecida até a atualidade devido às especificidades de cada caso, aos múltiplos fatores envolvidos e, principalmente, a tentativa de estabelecer critérios estanques, como o tempo ejaculatório de apenas 2 minutos. Uma classificação estanque, que desconsidera a subjetividade inerente ao ser humano, acaba limitando a compreensão da particularidade de cada caso e, consequentemente, inviabiliza uma indicação adequada de tratamento, prejudicando, prioritariamente, o paciente e seu par.

Com base nesse aspecto, Giuliano et al. (2008), Mcmahon (2008) e Rosen et al. (2007) sugerem que a percepção do controle pessoal e a ansiedade interpessoal devem ser consideradas como premissas diagnósticas primordiais, ao invés de simplesmente se ponderar o tempo de latência para ejacular. Ao se considerar esses aspectos como premissas fundamentais diagnósticas, é possível de se questionar a classificação do DSM-IV-TR e as sugestões de tratamento com base nessa classificação e conforme alega Waldinger (2008a). Portanto, a questão a ser debatida é que, se os profissionais de saúde vierem a basear a indicação de tratamento nessa nova classificação, muitos homens poderão não receber tratamento com medicação ou psicoterapia, mesmo que necessitem, desprezando as necessidades de cada caso.

Utilizando-se tais premissas diagnósticas, a disfunção ejaculatória do tipo precoce não poderá, assim, ser avaliada com uma causa meramente psicológica conforme define Waldinger (2007 e 2008a), pelo fato de o sujeito alegar ter pouco controle ejaculatório, embora apresente um tempo de latência considerado, supostamente, normal. Também, a ejaculação precoce permanente não deverá ser avaliada como meramente neurobiológica e com um tratamento unicamente medicamentoso. Se aspectos ditos como psicológicos, como a alexitimia, a insatisfação pessoal e do casal, podem estar envolvidos na síndrome de ejaculação precoce; e se a severidade desses aspectos se relacionarem com a severidade dessa síndrome, fica evidente que tanto os fatores ditos como psicológicos como os neurobiológicos estão associados.

Assim, com base em Porto (2008), é possível de se considerar absurda a tendência da ciência de dividir os aspectos psicológicos dos biológicos, como se fossem entidades únicas e separadas. Mesmo que um homem apresente componentes neurobiológicos como as principais causas da ejaculação precoce, é certo que a vivência dessa síndrome irá, ao longo do tempo, influenciar seus aspectos psicológicos, ao menos no que se possa identificar como sua autoestima e a satisfação do casal. Ou, se houverem unicamente fatores psicológicos como causadores da ejaculação precoce, estes estarão se evidenciando em um aspecto físico-somático de forma a diminuir o tempo de latência para ejacular e causar prejuízos ao controle ejaculatório e à percepção pessoal e interpessoal.

As estratégias de tratamento devem envolver uma abordagem com psicoterapia individual, de casal, técnicas físicas e uma abordagem medicamentosa, levando em conta as especificidades de cada caso. A natureza integrada dessa abordagem parece melhorar a efetividade terapêutica, não só em termos do tempo para ejacular, mas também nas múltiplas questões relacionadas. Um tratamento, para ser apropriado, deverá considerar a história pessoal e patofisiológica do sujeito, e não apenas visar o aumento do tempo que um homem leva para ejacular (OTHMAN, 2009; PORTO, 2008).

Contudo, de acordo com Porto (2008), ainda não há respostas conclusivas a respeito das abordagens de tratamento, sendo estas quais forem, sendo necessárias mais pesquisas a respeito. Independentemente da classificação pertencente ao DSM-V, é de suma importância que o profissional da saúde tenha crítica e consciência do uso que fará do manual, pois, basear um diagnóstico ou uma indicação de tratamento apenas nessas classificações pode fazer com que muitos homens não sejam diagnosticados adequadamente, como demonstrou Mcmahon (2008) ao verificar que os critérios do DSM-IV-TR apresentam 44,3% de chance de subdiagnósticos.

Considerações finais

Observa-se que o mesmo autor (WALDINGER, 2007 e 2008a), responsável pela revisão do DSM no que diz respeito à ejaculação precoce, escreveu artigos, já publicados, sugerindo formas de tratamento para cada subtipo dessa síndrome. Entretanto, essas sugestões não se basearam em estudos prévios devidamente testados. Para cada subtipo dessa síndrome, o autor propõe formas definidas de tratamento, tais com apenas medicamento, psicoterapia, ou aconselhamento, um em detrimento do outro na maioria das indicações.

Porém, revisando outros estudos, verifica-se que essa síndrome é bastante complexa, existindo definições mais abrangentes a respeito, que instigam a novas compreensões e que indicam tratamentos integradores, além de se considerar as especificidades de cada caso (GIULIANO et al., 2008; MCMAHON, 2008; ROSEN et al., 2007). Nota-se, assim, que o ideal é levar em conta as várias condições envolvidas na ejaculação precoce, podendo chegar a um diagnóstico mais preciso e a um tratamento em que se alcance resultados eficazes.

No entanto, faltam estudos que analisem tanto os tratamentos propostos por Waldinger, com base no DSM-TR, como aqueles com base em outras definições mais abrangentes, propostas por outros autores. Dessa forma, ao profissional de saúde cabe o bom senso de considerar cada homem em sua globalidade e particularidade. Com certeza, como comenta Porto (2008), uma forma única de tratamento é uma solução limitada para um problema tão complexo.

Referências

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