Judicialização de planos de saúde deve superar 1 milhão de processos por ano e demanda reformulações

O volume de ações judiciais contra operadoras de planos de saúde suplementar no Brasil tende a explodir. Ao menos é o que discute um estudo recente do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) que indica que os casos de judicialização poderão chegar a 1,2 milhão de novos processos por ano até 2035. 

De uma maneira geral, o IESS chegou a essa projeção de que o volume de judicialização pode alcançar tal margem com base na análise do crescimento exponencial das demandas judiciais contra planos de saúde nos últimos anos. Entre 2020 e 2024, por exemplo, houve um aumento de 112% no número de novos processos, saltando para cerca de 300 mil apenas em 2024.

Para o advogado Thayan Fernando Ferreira, especialista em direito da saúde e direito público, esse crescimento reflete falhas estruturais do sistema. "Quando as operadoras negam cobertura sem motivação clara ou deixam de comunicar com transparência os critérios de cobertura, abre?se um vácuo legal. O consumidor busca a Justiça não por escolha, mas por necessidade. Com lembrar que a Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, exige cobertura de procedimentos prescritos por médico quando justificados clinicamente e a negativa injustificada fere esse direito".

De volta ao estudo, também é considerado que, sem mudanças estruturais, como capacitação dos profissionais que compõem os NATJUS, mediação obrigatória e decisões mais técnicas e fundamentadas pelas operadoras, esse cenário seguirá em crescimento acelerado. A falta de um modelo regulatório transparente e baseado em evidências reforça a tendência do consumidor judicializar sempre que se sentir lesado.

"O contexto jurídico se complica ainda mais diante da jurisprudência recente: decisões favoráveis aos beneficiários têm prevalecido, especialmente quando o pedido é para terapias de alto custo ou tratamentos não previstos expressamente no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Há, inclusive, estudos indicando que, em casos de negativa, o Judiciário decide em favor do paciente em mais de 80–90 % das ações. É bom as operadoras ficarem atentas", acrescenta Thayan, que também é membro da Comissão de Direito Médico da OAB-MG e diretor do escritório Ferreira Cruz Advogados.

Isso sem dizer que a escalada dos processos impõe custos elevados ao setor. De 2019 a 2023, por exemplo, a judicialização consumiu cerca de R$ 17,1 bilhões das operadoras, segundo o IESS. "No fundo, é um verdadeiro cabo de guerra entre os consumidores e as operadoras de planos de saúde e o consumidor que precisa de tratamento. Muitos desses, inclusive, são simples. Exemplos como exame de sangue, partos, cirurgias neurológicas, cirurgias cardiológicas, tratamentos oncológicos e outros. Durante esse período muitos pacientes morrem ou ficam com sequelas", comenta.

Thayan ainda continua com a realidade. "Fora que, existem demandas de reajustes acima do permitido pela ANS. Já observei casos em que houveram um aumento no aniversário do plano de saúde em 100%. O que vemos no dia-dia é tenebroso. A falácia de que elas negam somente o que está fora do rol é uma tremenda mentira. A realidade é que o está fora do rol não chega nem a 15% da quantidade das ações, eu acredito", completa o advogado.

No fim das contas, com a expectativa de crescimento das demandas judiciais, Thayan defende que é urgente implantar mecanismos que tragam celeridade para a prestação dos serviços das operadoras. "Negar cobertura não é custo. É risco de vida. As pessoas contratam esse serviço de forma preventiva. É para elas se salvarem da doença. Não para se afogarem tanto nelas e ainda nos tribunais. As agências e as operadoras precisam entender isso de uma vez", finaliza.